| ■名前（必須） |
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| ■ふりがな |
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| ■性別（必須） |
○を付けて下さい。 男性 女性 |
| ■生年月日/西暦（必須） |
年 月 日 |
| ■郵便番号 |
〒 |
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■住所/都道府県（必須） |
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| ■住所/市町村番地（必須） |
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■電話番号 |
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| ■メールアドレス（必須） |
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■お申し込みのコースまたは
コンサルテーション
ワークショップ
インベント
スターポエッツゼミナール
（必須） |
○を付けて下さい。
・ レベル1 ・ レベル2 ・ PPSコース ・ レベル3
・ アマリンのカウンセリングスキルコース（レベル4対応）
・ コンサルテーション
・ ワークショップ
・ インベント
・ スターポエッツゼミナール |
■コースお申し込みNo
ワークショップ名
コンサルテーション
インベント
スターポエッツゼミナールの種類
（必須） |
記入例/
・上記でコース選択の方 -> No.○-○
（申し込みNoは、コーススケジュールを参照下さい。）
・上記でコンサルテーション選択の方 -> 種類名
・上記でワークショップ他を選択の方 ->
○月○日 「ワークショップまたはイベントまたはゼミ名」 |
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| ■AURA-SOMAの経験（必須） |
○を付けて下さい。 有 無 |
| ■経験-有と答えた方/最終コース |
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| ■経験-有と答えた方/講師名 |
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| ■紹介者（必須） |
○を付けて下さい。 有 無 |
| ■紹介者-有と答えた方/紹介者名 |
|
■このコースまたはワークショップ、
コンサルテーションを受講しようと思われた理由 |
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| ■お知らせ |
今後、おはがきやメールで、コース案内等のお知らせを希望
○を付けて下さい。 希望する 希望しない |
